TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Caro Participante:
Gostaríamos de convidá-lo para participar voluntariamente da pesquisa intitulada “Validação
para Português Brasileiro da Escala de Fenótipos de Comportamento Alimentar (EFCA),
análise fatorial confirmatório e propriedades psicométricas” que se refere a um projeto de
investigação do médico Ronaldo José Pineda Wieselberg, voluntário na Disciplina de Endocrinologia do
Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Este estudo tem como objetivo validar um questionário clínico autorreferido para a avaliação de
diferentes aspectos da obesidade.
A sua forma de participação consistirá em responder, de forma anônima e digital, ao questionário
a seguir sobre padrões alimentares.
Seu nome não será utilizado em qualquer fase da pesquisa, o que garante seu anonimato, e a divulgação
dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.
Não será cobrado nada, não haverá gastos e não estão previstos ressarcimentos ou indenizações.
Considerando que toda pesquisa oferece algum tipo de risco, nesta pesquisa o risco pode ser avaliado como
baixo, pois existe possibilidade de extravasamento de dados pessoais (peso e altura) em caso de violação
digital (“hacker”) do sistema de pesquisa e armazenamento de dados.
. Gostaríamos de esclarecer que sua participação é voluntária e que poderá recusar-se a participar ou retirar
o seu consentimento, ou ainda descontinuar sua participação se assim o preferir, sem penalização alguma
ou sem prejuízo ao seu cuidado.
Caso aceite participar voluntariamente do estudo o senhor(a) ficará com uma cópia deste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido..
Em qualquer etapa do estudo, o senhor(a) terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para
esclarecimento de dúvidas. O principal investigador é Ronaldo José Pineda Wieselberg que pode ser
encontrado na Rua Dr. Cesário Mota Júnior 112, Telefone (11) 2176-7000, na Disciplina de
Endocrinologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Vila Buarque - Cep: 01.221-
010 – E-mail r.daeron@gmail.com .
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Marquês de Itu, 381 (4º andar), Vila Buarque, São Paulo / SP -
Cep: 01223-001- Fone: (11) 2176-7000 ramal 1817 – E-mail: cepsc@santacasasp.org.br
Desde já, agradecemos sua atenção e participação e colocamo-nos à disposição para maiores informações.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li, descrevendo o
estudo “Validação para Português Brasileiro da Escala de Fenótipos de Comportamento
Alimentar (EFCA), análise fatorial confirmatório e propriedades psicométricas”. Eu discuti
com Ronaldo José Pineda Wieselberg no dia de hoje sobre a minha decisão em participar nesse estudo.
Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar
quando necessário. Ao clicar em “Aceito”, declaro que concordo voluntariamente em participar do estudo.
Poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou
prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.